美国儿科学会*新新生儿黄疸诊疗指南
黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、**、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的**和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会（AAP）于1994年制定了头个新生儿黄疸干预指南[1]，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案[2]。尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病以来，过去了半个多世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审视和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南[4、5]。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血**的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。
一、 指南的关键部分
指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。指南强调了对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和**的评估、进行紧密的随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。
对临床医生提出了以下建议：
1）促进和支持成功的母乳喂养；
2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；
3）生后24小时内测量新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）水平；
4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是在深肤色新生儿；
5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平；
6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该予以更严密的监测；
7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；
8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教；
9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；
10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血**；
新生儿黄疸管理流程图
2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。该流程图中，对TSB和TcB的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密的随访和适时的干预。
二、 关于胆红素脑病与核黄疸概念的区别
核黄疸*初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情形。在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为一谈。2004年指南中为了避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要指生后一周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和长久性损害。
三、 关于母乳喂养
由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可以增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血症的发生率。临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处。
四、 关于生理性黄疸与病理性黄疸的界定。
生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UC增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2μmol/L(15mg/dl)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿不超过220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿不超过255μmol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老的标准。近年来,国内外大量的资料显示,割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205～255μmol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。在AAP1994年指南中已经摈弃了这一标准。我国2001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出：新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。首先,在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。**,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程,胎龄及日龄越小,出生体重越低,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。表明国内在对生理和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。本指南依据Bhutani 对2840名胎龄36周及以上、体重2000g以上，或胎龄35周以上、体重2500g以上的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危四个区，其中>95百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。
五、黄疸实验室检查选择
为了避免不必要的检查浪费，2004年指南对于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意见。详见表1。
表1 胎龄35周或以上新生儿黄疸实验室检查
指 征 检查措施
24小时内出现黄疸 测量TSB和/或TcB
黄疸程度超过新生儿时龄 测量TSB和/或TcB
正接受光疗或TSB升高迅速，不好用病史及体检解释
测定血型、Coom'试验、血常规、直接和间接胆红素、有条件检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCOC，并根据患儿出生时间和TSB水平在4-24h内复查TSB
TSB超过换血水平或对光疗无反应，或直接胆红素水平升高检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCOC，作尿液分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关检查出生后3周仍存在黄疸或**患儿黄疸测定总胆红素和直接胆红素，如直接胆红素增高，是否胆汁淤积？筛查甲低和半乳糖血症。
六、出院前危险因素的评估和随访
大量研究表明，对于黄疸危害认识不足，重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要原因。由于人种、地区、环境的不同，新生儿黄疸的高峰期时间也有所不同。欧美国家在2-3天，我国在4-6天。由于医疗水平的提高，新生儿出院时间的提前，导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。因此，2004年指南中对出院前黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。通过出院前危险因素的评估，可以预测出院后黄疸发展的程度，从而提供更加有针对性的随访，大大减少了严重高胆红素血症的发生。本指南中将黄疸危险因素分为主要危险因素、次要危险因素和低危因素三类（见表2），对于有主要危险的患儿应该给予特别的关注。出院后随访应该根据出院时龄和危险因素评估而有所不同，出生24h内出院，应该在生后72h随访，出生24-48h出院，应该在生后96h随访，出生48-72h出院者，生后120h随访。我国在新生儿黄疸的随访方面，缺乏足够的重视。即使在少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度，更遑论广大农村和落后地区。这是导致我国目前胆红素脑病高发的*重要的因素[6]。建立我国的新生儿黄疸访视制度，普及黄疸有关常识，将是我们重要的工作。
表2 胎龄35周及以上新生儿发生严重高胆红素血症的危险因素
主要危险因素 次要危险因素 低危因素
出院前TSB或TcB处于高危区 出院前TSB或TcB处于高中危区出院前TSB或TcB处于低危区
24h内出现黄疸 出院前出现黄疸 胎龄>41周
直接抗人球蛋白试验（＋）的血型不合或G-6PD等其它溶血病单纯人工喂养
胎龄35-36W 胎龄37-38W 出院时间>72h
以前同胞曾接受过光疗 以前同胞出现过黄疸 黑色人种
头皮血肿或明显产伤 糖尿病母亲巨大儿
单纯母乳喂养，特别是喂哺不当或体重下降过多 母亲年龄超过25岁东亚人种男性
七、高胆红素血症的**
对新生儿高胆红素血症的**，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危三种，并分别绘制了光疗干预和换血**的曲线。这相对我国2001年黄疸干预推荐方案是一个大的进步。我国2001年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。但由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，目前还没有绘制我国的干预曲线。尽管强调了在选择干预方案前应充分考虑到新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等导致胆红素脑病的高危因素，提前干预，但缺乏可操作性。加强我国新生儿黄疸的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预曲线，将是我国新生儿工作者重要的任务。
与1994年指南比较，2004年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如1994年指南中对72h TSB>20mg/dl应予以光疗，TSB>17mg/dl应考虑光疗，而在新指南中72h 时光疗指标降到了18mg/dl，而120h 时光疗指标则提高到了21mg/dl。这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体内溶血速度越快，TSB上升的速度也将越快，所以应该给予更及时的干预之一认识。
注：高危因素包括自身**性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 3 35W及以上新生儿黄疸光疗干预指南
注：高危因素包括自身**性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、体温不稳定、败血症、酸中毒、白蛋白<3g/dl；Fig 4 35W及以上新生儿黄疸换血干预指南
八、关于B/A比值在黄疸干预中的作用
研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低,导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结,发生核黄疸。可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红素脑病的危险因素[7]。比值约低，则胆红素蛋白联结约牢固;比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松，游离胆红素胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。指南中推荐，对于胎龄38周及以上新生儿，B/A>8.0（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周健康新生儿或38周有高危因素或G-6PD等溶血性**的患儿，B/A>7.2（mg/dl:g/dl），要考虑换血。35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性**的患儿，B/A>6.8（mg/dl:g/dl），要考虑换血。我国2001年推荐方案中尚未将B/A纳入评估指标，适合我国人群特点的B/A干预指标，有待进一步研究完善。
2004年AAP新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调guideline和做事按照checklist进行的特点。